A UnitedHealthcare vezetője, Brian Thompson ellen elkövetett gyilkosság rámutatott arra a jelenségre, amely amerkaiak tízmillióinak életét keseríti meg és veszélyezteti. Az egészségbiztosítók a mesterséges intelligencia segítségével az eddiginél sokkal nagyobb profitot realizálnak azzal, hogy az elutasító döntéseket a mesterséges intelligencia algoritmusai hozzák meg, és a betegeknek járó költségeket nem fizetik ki.
A UnitedHealthcare vezérigazgatójának, Brian Thompsonnak a meggyilkolása országos vitát váltott ki az emelkedő egészségügyi költségekről és a követelések elutasításáról. A mesterséges intelligencia manapság egészségbiztosítási igények millióinak elutasítására szolgál, miközben az egészségügyi szervezetek kétharmada a mesterséges intelligencia kiadásainak növelését tervezi a következő három évben.
Az Ethnic Media Services sajtóbeszélgetést tartott a mesterséges intelligencia által elutasított egészségbiztosítási igényekről. A beszélgetésen Dr. Katherine Hempstead, a Robert Wood Johnson alapítvány vezetője, Dr. Miranda Yaver, a Pittsburghi Egyetem adjunktusa és Josh Becker, Kalifornia állam szenátora, az SB 1120, the Physicians Make törvény szerzője, amely korlátozza a mesterséges intelligencia hatókörét azáltal, hogy megköveteli az orvosoktól, hogy véglegesítsék a biztosítási döntéseket.
Az Egyesült Államok szenátusa által kiadott 2024. októberi jelentés megállapította, hogy a három legnagyobb MA-cég – a UnitedHealthcare, a Humana és a CVS, amelyek együttesen lefedik a jelentkezők 60%-át – 2019 és 2022 között drasztikusan megnövelte az algoritmusok által automatizált követelések elutasítását, és szisztematikusan korlátozta a poszt-akut (PA) arányt, az otthoni egészségügyi szolgáltatásokat és a hosszú távú kórházi ellátást is beleértve, a profit maximalizálása érdekében.
A UnitedHealthcare PA elutasítási aránya a 2020-as 10,9%-ról 2022-re 22,7%-ra emelkedett, mivel a vállalat felpörgette az automatizálást; A Humana PA elutasítási aránya 16-szor magasabb volt, mint az összesített elutasítások száma; és a CVS PA-megtagadásai változatlanok maradtak annak ellenére, hogy a PA-kérelmek 57,5%-kal emelkedtek.
„Amikor az emberek fellebbeznek, és különösen a sajtó bevonásával, sokszor megváltozik a döntés, ami sok cinizmust válthat ki azokból az emberekből, akik jogosan érzik úgy, hogy a biztosítók megpróbálják megúszni a szolgáltatás megtagadását, amíg le nem derülnek, ill. nyomás alatt – magyarázta Hampstead. – Ez egyenlőtlenséghez vezet azáltal, hogy hátrányos helyzetbe hozza azokat az embereket, akik nem beszélik az angolt anyanyelvükként, vagy alacsonyabb jövedelműek vagy kevésbé iskolázottak, és így kevésbé valószínű, hogy vitatják a döntést.”
Brian Thompson, a UnitedHealthcare vezérigazgatójának meggyilkolása rávilágított az amerikai egészségbiztosítási rendszerben tapasztalható feszültségekre és a mesterséges intelligencia (MI) alkalmazásának vitatott gyakorlatára. Az egészségbiztosítók egyre inkább MI-alapú algoritmusokat használnak a biztosítási igények feldolgozására, ami jelentős profitnövekedést eredményez számukra, ugyanakkor súlyos következményekkel jár a betegek számára.
Az egészségbiztosítók, mint például a UnitedHealthcare, MI-alapú rendszereket alkalmaznak a biztosítási igények feldolgozására és elbírálására. Ezek az algoritmusok képesek nagy mennyiségű adat gyors elemzésére, ami hatékonyabbá teheti a folyamatokat. Azonban felmerül a kérdés, hogy ezek a rendszerek mennyire képesek figyelembe venni az egyedi eseteket és a betegek speciális szükségleteit.
Egyes jelentések szerint az MI-alapú rendszerek használata növelheti a biztosítási igények elutasításának arányát. Például a UnitedHealthcare által használt „nHPredict” nevű algoritmus esetében az elutasítások 90%-át fellebbezés után visszavonták, ami arra utal, hogy az algoritmus gyakran tévesen döntött.
Az ilyen gyakorlatok különösen veszélyesek lehetnek, mivel a betegek számára létfontosságú kezelésekhez való hozzáférést akadályozhatják, ami közvetlenül veszélyezteti az egészségüket és életüket. Az MI alkalmazása az egészségbiztosításban komoly etikai kérdéseket vet fel. A rendszerek dehumanizálhatják a betegeket, puszta számokká redukálva őket a biztosítók szemében. Ez megkönnyítheti a tömeges elutasításokat, anélkül hogy figyelembe vennék az egyedi körülményeket és szükségleteket.
Az egészségbiztosítók elsődleges célja a profit maximalizálása, ami gyakran ellentétbe kerül a betegek érdekeivel. Az MI-alapú rendszerek használata lehetőséget ad arra, hogy a biztosítók növeljék profitjukat azáltal, hogy több igényt utasítanak el. Ez a gyakorlat azonban aláássa az egészségbiztosítás alapvető célját, amely a betegek védelme és támogatása lenne.
Brian Thompson meggyilkolása után jelentős társadalmi felháborodás alakult ki. Sok ember nyíltan szimpatizált a tettes motivációjával, mivel úgy érezték, hogy a biztosítótársaságok könyörtelen gyakorlatai hozzájárulnak az emberek szenvedéséhez és halálához. A tragédia rávilágított arra, hogy az egészségügyi rendszer reformra szorul, és hogy a biztosítók profitorientált működése tarthatatlan.
A Biden-kormányzat gyorsan reagált a tragédiára, és új törvényjavaslatot terjesztett elő, amely szigorúan szabályozza az MI használatát az egészségbiztosítók döntéshozatali folyamataiban. Az új törvény előírja, hogy:
- Az MI-alapú döntések nem lehetnek véglegesek; minden elutasítást emberi felülvizsgálatnak kell alávetni.
- Az egészségbiztosítók kötelesek transzparensen kommunikálni az algoritmusok működését és döntési mechanizmusát.
- Az egyedi eseteket kiemelt figyelemmel kell kezelni, biztosítva, hogy senki se szenvedjen hátrányt pusztán automatizált döntések miatt. A törvényhozók hangsúlyozták, hogy hosszú távú megoldásokra van szükség az egészségbiztosítók profitéhségének korlátozására. A Kongresszus jelenleg tárgyal olyan további intézkedéseket, amelyek:
- Fokozzák a biztosítók pénzügyi átláthatóságát.
- Növelik a szankciókat az indokolatlan elutasítások esetén.
- Létrehoznak egy független felügyeleti szervet, amely monitorozza az MI alkalmazását az egészségbiztosítási döntéshozatalban.
Brian Thompson meggyilkolása tragikus esemény, amely rávilágít az amerikai egészségbiztosítási rendszer mélyebb problémáira. Az MI alkalmazása az egészségbiztosítók döntéshozatalában komoly etikai és gyakorlati kérdéseket vet fel, különösen akkor, ha a profitérdekek felülírják a betegek jólétét. Szükség van arra, hogy az MI-t felelősségteljesen és átláthatóan alkalmazzák, biztosítva, hogy a betegek érdekei ne sérüljenek a technológiai fejlődés oltárán. A Biden-kormányzat intézkedései fontos lépést jelentenek ebben az irányban, de folyamatos kormányzati kontrollra és reformokra van szükség ahhoz, hogy az egészségbiztosítás visszanyerje a betegek bizalmát.
A növekvő igények elutasításának középpontjában az előzetes engedélyezés alkalmazása áll, amely az egészségbiztosító jóváhagyását igényli, mielőtt a beteg szolgáltatást vagy receptet kaphat. A mesterséges intelligencia algoritmusaival itt utasítják a legtöbb jogos igényt, és ha a biztosító nem fedez egy beavatkozást, vizitet vagy műtétet, akkor arra nem kerül sor, ha a beteg nem tudja zsebből kifizetni.
Az Egyesült Államokban elköltött 5 dollárból közel 1 dollárt költenek egészségügyi ellátásra, ami a nemzeti GDP 17%-át teszi ki; 1960-ban ez minden 20 dollárból 5%-ot, azaz 1 dollárt jelentett. Eközben minden elköltött orvosi dollár után 30 cent – nagyjából évi 750 milliárd dollár – megy az adminisztratív költségekre. Ezek a költségek az 1970-es 115 dollárról (a 2024-es inflációhoz igazítva, 677 dollár) 2022-re fejenként 1425 dollárra nőttek, nem számítva a havi egészségbiztosítási díjakra fordított pénzt.
A 2026-ban megjelenő „Coverage Denied: How Health Insurers Drive Inequality in the United States” című könyvében Yaver országszerte 1340 felnőttet vizsgált meg, és azt találta, hogy 36%-uk tapasztalt legalább egy igénylés elutasítását, 60%-uk pedig többszörösen is.
